Инструкция по применению ДИКЛАК^® (DICLAC)

Диклак - нестероидный противовоспалительный препарат. Механизм действия диклофенака заключается в ингибирующем влиянии на биосинтез простагландинов, которые играют важную роль в патогенезе воспаления, боли и лихорадки. Диклофенак оказывает выраженное противоревматическое, противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие.

После применения внутрь диклофенак всасывается из кишечника полностью. C_max в плазме крови достигается в среднем через 2-3 ч, после приема внутрь. Только 35-70% абсорбировавшегося диклофенака достигает постпеченочной циркуляции в неизмененном виде. 30% активного вещества метаболизируется и экскретируется с калом. Около 70% метаболизируется в печени (гидроксилирование и конъюгация) и выводится через почки в виде неактивных метаболитов. T_1/2, который в значительной степени зависит от функции печени и почек, составляет около 2 ч. Связывание с белками плазмы крови составляет около 99%.

Диклофенак был обнаружен в грудном молоке кормящих женщин в низкой концентрации (100 нг/мл). Рассчитанное количество, которое ребенок проглатывает с грудным молоком, эквивалентно суточной дозе 0.03 мг/кг массы тела.

Диклак представляют собой таблетки с модифицированным высвобождением. Диклак это двухслойные таблетки с комбинацией начального (1/6 от общего количества) и постепенного высвобождения (5-6 от общего количества) диклофенака натрия. Такое сочетание в одной таблетке позволяет обеспечить как быстрое начало действия, так и эффективную концентрацию в крови диклофенака для длительного действия.

Для краткосрочного использования (максимум 2 недели):

• симптоматическое лечение боли и воспаления у пациентов с артрозом.

В рамках общей рекомендации доза препарата подбирается индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания. Побочные действия могут быть минимизированы посредством применения минимальной эффективной дозы в течение минимального периода, требуемого для контроля над симптомами.

Рекомендуемая доза для взрослых составляет от 50 до 150 мг диклофенака натрия в день.

Диклак 75 мг

Взрослым назначают по 1 таблетке 2 раза/сут.

Диклак 150 мг

Взрослым назначают по 1 таблетке 1 раз/сут.

Способ применения и продолжительность лечения

Таблетки следует принимать не разжёвывая, запивая большим количеством жидкости, во время еды или непосредственно после еды, но не на голодный желудок.

Препарат предназначен для краткосрочного применения (максимально в течение 2-х недель).

Лечащий врач принимает решение о длительности лечения.

Пациентам пожилого возраста корректировка дозы не требуется. Учитывая возможный профиль побочных действий, пациенты данной группы должны находиться под строгим наблюдением.

Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью снижение дозы не требуется.

Пациентам с лёгким и умеренным нарушением функций печени снижение дозы не требуется.

Перечень побочных действий представлен согласно классу системы органов и частоте проявления. Согласно частоте случаев, описанных как:

• очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10) , не часто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10000 до <1/1000), очень редко (<1/10000) и неизвестной частоты (частота которых не может быть определена на основании имеющихся данных).

Очень часто (>1/10):

• тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные и небольшие потери крови, которые в исключительных случаях могут привести к анемии.

Часто (>1/100 и 1/10):

• нарушение функции ЦНС, такие как головная боль, головокружение, сонливость, возбуждение, раздражительность или усталость;
• диспепсия, метеоризм, боль в животе, спазмы в животе, отсутствие аппетита, а также желудочно-кишечные язвы (возможно, с кровотечением и перфорацией);
• воспалительные изменения кожи;
• аллергические реакции, такие как кожная сыпь и зуд;
• повышение уровня сывороточных трансаминаз.

Нечасто (>1/1000 и 1/100):

• рвота кровью, мелена или кровавый понос;
• развитие отёков, особенно у пациентов с артериальной гипертонией или почечной недостаточностью;
• алопеция;
• крапивница;
• гепатотоксичность, особенно при длительной терапии, острый гепатит с или без появления желтухи (очень редко принимает молниеносное течение, даже без продромальных симптомов).

Редко (>1/10000 и 1/1000):

• гастрит;
• анафилактические и анафилактоидные реакции (включая гипотензию и шок);
• астма (в т.ч. диспноэ).

Очень редко (<1/10000):

• ощущение сердцебиения, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, боль в груди;
• нарушения кроветворения (анемия, лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения, агранулоцитоз), гемолитическая анемия, апластическая анемия. Первыми признаками могут быть: лихорадка, боль в горле, поверхностные раны в полости рта, жалобы, связанные с предгриппозным состоянием, сильное истощение, носовое кровотечение и кровотечение кожи. При длительной терапии следует регулярно контролировать показатели крови;
• нарушение чувствительности, нарушение вкусовых ощущений, нарушения памяти, дезориентация, судороги, тремор, апоплексия;
• нарушение зрения (нечёткость зрения, двоение в глазах);
• шум в ушах, преходящие слуховые дефекты;
• стоматит, глоссит, поражения пищевода, колит (включая геморрагический колит или обострение язвенного колита или болезнь Крона), запор, панкреатит. При возникновении резкой боли в верхней части живота, а также в случае рвоты или мелены, пациенту следует прекратить приём лекарственного средства и немедленно обратиться к врачу;
• диафрагмо-подобные кишечные стриктуры;
• повреждение почечной ткани (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз), которое может сопровождаться острой почечной недостаточностью, протеинурией и/или гематурией, нефротический синдром, острая почечная недостаточность. При длительной терапии препаратом Диклак показано регулярное исследование функции почек;
• экзантема, экзема, эритема, фотосенсибилизация, пурпура (также аллергическая пурпура) и буллезные кожные реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, эритродермия;
• обострение воспалений, вызванных инфекционными заболеваниями (например, развитие некротического фасцита), симптоматика асептического менингита с ригидностью затылочных мышц, головная боль, тошнота, рвота, лихорадка или угнетение сознания;
• артериальная гипертензия, васкулит;
• тяжёлые общие реакции гиперчувствительности: отёк лица, отёк языка, отёк внутренней гортани или сужение дыхательных путей, одышка, тахикардия, падение артериального давления вплоть до шока. При симптомах любого из данных типов, которые могут произойти уже после первого приёма, следует прекратить прием препарата Диклак, необходимо оказать неотложную медицинская помощь;
• васкулит и пневмонит;
• некротический гепатит, печеночная недостаточность. При длительной терапии препаратом Диклакпоказано регулярное исследование функции печени;
• психотические реакции, депрессия, тревога, ночные кошмары, бессонница;
• пневмония.

• гиперчувствительность к активному веществу или к любому другому компоненту препарата;
• наличие в анамнезе бронхоспазма, приступов бронхиальной астмы, крапивницы или острого ринита, возникших в ответ на прием ацетилсалициловой кислоты или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• нарушения гемопоэза и гемокоагуляции неясной этиологии;
• активная фаза язвы желудка;
• наличие в анамнезе желудочно-кишечных кровотечении или перфорации, возникших в ответ на прием НПВП;
• цереброваскулярные или другие активные кровотечения;
• тяжелая печеночная и почечная недостаточность;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• заболевания кроветворной системы;
• беременность и период лактации;
• детский и подростковый возраст до 18 лет.

Ингибирование синтеза простагландинов может отрицательно сказаться на беременности и/или развитии эмбриона и плода. Данные эпидемиологических исследований показывают повышенный риск выкидыша и порока сердца и гастрошизиса после применения ингибиторов синтеза простагландинов, включая диклофенак, на ранних сроках беременности. Этот риск предположительно увеличивается с увеличением дозы и длительностью лечения.

В I и II триместр беременности Диклак следует назначать только в случае, если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и только в минимальной эффективной дозе. Если диклофенак использует женщина, пытающаяся забеременеть, или если препарат используется в течение I или II триместра беременности, доза должна быть очень низкой, и продолжительность лечения должна быть как можно более короткой.

Во время III триместра беременности все ингибиторы синтеза простагландинов, в том числе диклофенак, могут привести к следующим рискам для плода:

• сердечной-легочной токсичности (с преждевременным закрытием артериального протока и легочной гипертензии);
• почечной дисфункции, которая может привести к почечной недостаточности с маловодием для матери и новорожденного, в конце беременности;
• возможному продлению времени кровотечения, эффекту антиагрегации, который может иметь место даже при очень низких дозах;
• ингибированию сокращений матки, приводящим к затяжным родам.

Поэтому препарат противопоказан в III триместре беременности.

Как и другие НПВП, диклофенак в небольших количествах выделяется в грудное молоко. Поскольку до сих пор каких-либо вредных последствий для ребёнка выявлено не было, краткосрочный временный приём обычно не требуют прерывания грудного вскармливания. Если планируется длительное применение или применение более высоких доз для лечения ревматических заболеваний, требуется прекратить грудное вскармливание. Как и другие НПВП, Диклак может отрицательно влиять на женскую фертильность, поэтому не рекомендуется назначать препарат женщинам, планирующим беременность. У женщин, имеющих проблемы с зачатием или проходящих исследование на бесплодие, следует рассматривать целесообразность отмены препарата Диклак.

Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности.

Пациентам с лёгким и умеренным нарушением функций печени снижение дозы не требуется.

Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности.

Пациентам с легкой и умеренной почечной недостаточностью снижение дозы не требуется.

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 18 лет.

Следует избегать приём препарата Диклак с сопутствующими НПВП, включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2.

Побочные действия могут быть минимизированы посредством применения минимальной эффективной дозы в течение минимального периода, требуемого для контроля над симптомами.

Пероральные лекарственные формы диклофенака с пролонгированным высвобождением, такие как Диклак, могут приводить к повышенной чувствительности желудка; поэтому необходимо особенно тщательное медицинское наблюдение. Максимальная терапевтическая продолжительность не должна превышать 2 недель.

Пациенты пожилого возраста

У пожилых пациентов увеличилась частота побочных реакций на НПВП, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут привести к летальному исходу. Пожилым пациентам, страдающим истощением и пациентам с низкой массой тела, рекомендуется принимать препарат с низкой эффективной дозой.

Желудочно-кишечное кровотечение, язва и перфорация

Желудочно-кишечное кровотечение, язва или перфорация, которые могут быть смертельными, были зарегистрированы с приемом всех НПВП, в том числе и диклофенака, которое может возникнуть в любое время в ходе лечения, причем не всегда имеют место симптомы-предвестники этих осложнений или наличие в анамнезе сведений о серьезных желудочно-кишечных заболеваний.

Риск возникновения кровотечения в ЖКТ растет с повышением дозы и у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у лиц пожилого возраста. Чтобы снизить риск такого токсического влияния на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами. Для таких больных, а также нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые предположительно повышают риск нежелательного действия на ЖКТ, следует рассмотреть возможность применения комбинированной терапии с применением лекарственных средств, обладающих защитным действием (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ) особенно на начальных этапах терапии.

Предостережения также требуются для больных, которые получают одновременно препараты, способные повысить риск развития язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Если желудочно-кишечные кровотечения или язвы возникают у пациентов, принимающих Диклак, препарат необходимо отменить.

НПВП, включая диклофенак, следует назначать с осторожностью пациентам с желудочно-кишечными заболеваниями (язвенный колит, болезнь Крона), так как их состояние может усугубиться.

Сердечно-сосудистые и цереброваскулярные нарушения

По причине задержки жидкости и возникновения отёков в связи с применением НПВП, включая диклофенак пациентам с артериальной гипертензией и/или легкой и умеренной застойной сердечной недостаточностью необходимо соблюдать осторожность и проводить соответствующее наблюдение и консультацию.

Особое внимание следует уделить пациентам с нарушениями функции сердца или почек, с артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, пациентам, получающим терапию диуретиками или препаратами, значимо влияющими на функцию почек, а также пациентам с существенным снижением внеклеточного объема жидкости по любой причине (например, до или после серьезного хирургического вмешательства). В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение применения препарата обычно приводит к восстановлению функции почек до исходного уровня.

Клинические исследования и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что диклофенак, особенно в высоких дозах (150 мг/сут) и при длительном применении, может приводить к повышению риска возникновения артериальной тромбоэмболии (например, инфаркт миокарда или инсульт).

Должна осуществляться тщательная оценка соотношения польза/риска относительно применения диклофенака у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, с клинически подтвержденной ИБС, окклюзионными заболеваниями периферических артерий и /или цереброваскулярными расстройствами, или значительными факторами риска (например, гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение).

Кожные реакции

В связи с применением НПВП, в том числе и препарата Диклак, очень редко сообщалось о серьезных реакциях со стороны кожи, некоторые из них приводили к летальному исходу, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Более высокий риск этих реакций отмечается в начале терапии, а развиваются эти реакции в большинстве случаев в 1-й месяц лечения. Диклак следует отменить при первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистых оболочек или любых других проявлениях гиперчувствительности.

Влияние на печень

Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, когда Диклак назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

Во время длительного лечения препаратом Диклак или при периодическом применении рекомендуется в качестве меры предосторожности регулярный контроль функции печени.

При диагностике клинических признаков заболевания печени приём препарата Диклак должен быть немедленно прекращён.

Применение препарата Диклак возможно только при строгом врачебном наблюдении после тщательной оценки соотношения польза/риск при следующих состояниях:

• при врожденных нарушениях метаболизма порфирина (например, при острой интермиттирующей порфирии);
• при системной красной волчанке (СКВ), атакже присмешанных коллагенозах (смешанное заболевание соединительной ткани).

Особенно тщательный медицинский контроль требуется:

• при нарушениях функции почек;
• при нарушениях функции печени, непосредственно после серьёзных хирургических процедур (повышение геморрагического диатеза или обострение почечной функции);
• пациентам с аллергической реакцией на другие вещества, по причине того, что они имеют более высокий риск реакций гиперчувствительности при использовании Диклак.

Болезни органов дыхания

Пациенты, страдающие астмой, сенной лихорадкой, отеком слизистой оболочки носа (например, носовые полипы), при наличии хронических обструктивных заболеваний дыхательных путей или хронических респираторных инфекций (особенно в сочетании с симптомами аллергического ринита), имеют повышенный риск развития аллергических реакций, которые могут проявляться в виде приступов астмы (так называемая анальгезирующая астма), отёка Квинке или крапивницы. Таким пациентам рекомендуются специальные меры предосторожности (готовность к экстренной помощи).

Это касается также пациентов, страдающих аллергией на другие вещества, например, при наличии кожных реакций, зуда или крапивницы.

Тяжелые острые реакции гиперчувствительности (например, анафилактический шок) очень редко наблюдаются при использовании диклофенака. Они могут происходить без предыдущего воздействия этого лекарства. Диклак следует отменить при первых проявлениях аллергических реакции. Специалистами должны быть предприняты необходимые медицинские меры в соответствии с симптомами.

Диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов с нарушениями свёртывания крови.

Как и другие НПВП, препарат Диклак вследствие особенностей фармакодинамических свойств может маскировать признаки и симптомы инфекции. Если признаки инфекции вновь возникают или ухудшаются во время применения препарата Диклак, пациент без промедления должен обратиться к врачу. Следует проверить, есть ли показания для противоинфекционной терапии и терапии антибиотиками.

Во время длительного лечения препаратом Диклак необходим систематический контроль функции печени и почек, а также контроль картины периферической крови.

Длительное применение анальгетиков может спровоцировать головные боли, которые не должны рассматриваться как результат повышения дозы лекарственного препарата.

Частое применение анальгетиков, особенно комбинаций нескольких болеутоляющих средств, может привести к повреждению почек с риском развития почечной недостаточности (анальгетическая нефропатия).

Риск развития побочных действий со стороны ЖКТ и ЦНС при применении НПВП, включая диклофенак усиливается при одновременном приеме алкоголя.

Препарат Диклак содержит лактозу, поэтому не следует назначать препарат больным с редкой врожденной непереносимостью галактозы, дефицитом лактазы lapp или синдромом мальабсорбции глюкозы-галактозы.

Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Пациентам, испытывающим во время приема препарата Диклак усталость, головокружение, нарушения зрения или другие неприятные ощущения со стороны ЦНС не следует управлять автомобилем или механизмами.

Симптомы:

• головная боль, головокружение, сонливость, шум в ушах, судороги, гипервентиляция и потеря сознания, у детей могут появиться миоклонические судороги. Кроме того, боли в животе, тошнота, рвота, диарея, желудочно-кишечные кровотечения, дисфункции печени и почек. Более того, может появиться артериальная гипотензия, угнетение дыхания и цианоз. Возможны случаи значительной интоксикации, острой почечной недостаточности и повреждения печени.

Лечение:

• поддерживающая и симптоматическая терапия. Это касается лечения артериальной гипотензии, почечной недостаточности, судорог, желудочно-кишечных расстройств, угнетения дыхания. Специфического антидота нет.

Маловероятно, что такие специфические лечебные мероприятия, как форсированный диурез, гемодиализ или гемоперфузия, будут эффективными для выведения из организма НПВП, включая диклофенак, поскольку активные вещества этих препаратов в значительной степени связываются с белками плазмы крови и подвергаются интенсивному метаболизму. После приема потенциально токсичных доз может быть применен активированный уголь, а после приема потенциально опасных для жизни доз проводят очистку желудка (например, вызывают рвоту, делают промывание желудка).

Другие НПВП, включая салицилаты

Одновременный прием нескольких НПВП может повысить риск желудочно-кишечных язв и кровотечений за счет синергетического эффекта. По этой причине одновременный приём диклофенака с другими НПВП не рекомендуется.

Дигоксин, фенитоин, литий

Диклак в комбинации с фенитоином, дигоксином и солями лития повышает концентрацию последних в плазме крови. В случае такого сочетания необходим лабораторный контроль за содержанием лития в сыворотке крови. Рекомендуется проводить также мониторинг сывороточного диоксина и сывороточного фенитоина.

Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II

Нестероидные противовоспалительные препараты могут ослаблять действие диуретиков и гипотензивных средств. У пациентов с нарушениями функции почек (например, у истощённых пациентов или пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек), сопутствующий приём ингибиторов АПФ или антагонистов ангиотензина II с лекарственным средством ингибирования циклооксигеназы может привести к дальнейшему ухудшению почечной функции, включая возможную острую почечную недостаточность, которая обычно обратима. Поэтому такое его сочетание следует использовать с большой осторожностью, особенно пожилым пациентам, чьё кровяное давление на регулярной основе должно находиться под контролем. Пациенты должны выпивать достаточное количество жидкости, а регулярный мониторинг почечной функции должен быть принят во внимание после начала комбинированной терапии.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию

Комбинация препарата Диклак с калийсберегающими диуретиками, циклоспорина, такролимуса или триметоприма может вызвать гиперкалиемию. В случае такого сочетания необходим лабораторный контроль за содержанием калия в сыворотке крови.

Глюкокортикоиды

Повышается риск возникновения побочных явлений со стороны ЖКТ.

Антитромботические препараты, такие как ацетилсалициловая кислота и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Повышается риск возникновения побочных явлений со стороны ЖКТ.

Антикоагулянты

НПВП могут усиливать действие антикоагулянтов, таких как варфарин. Рекомендуется особая осторожность, так как применение сопутствующих препаратов может увеличить риск кровотечения. По этой причине рекомендуется тщательный мониторинг данных пациентов.

Метотрексат

Прием препарата Диклак в течение суток до или после введения метотрексата может привести к повышенной концентрации метотрексата в крови и к увеличению его токсического действия.

Циклоспорин

НПВС (например, диклофенак натрия) может усиливать нефротоксичность циклоспорина.

Противодиабетические препараты

Единичные случаи влияния на уровень глюкозы в крови (например, гипергликемия или гипогликемия) были зарегистрированы после введения диклофенака, что потребовало коррекции дозы антидиабетических средств. Таким образом, мониторинг глюкозы крови рекомендуется в качестве меры предосторожности в случае назначения сопутствующей терапии.

Пробенецид

Лекарственные препараты, содержащие пробенецид, могут вызывать задержку выведения диклофенака.

Мощные ингибиторы CYP2C9

При одновременном приёме диклофенака и мощных ингибиторов CYP2C9 (например, вориконазола) необходима осторожность. По причине задержки деградации диклофенака может произойти значительное увеличение экспозиции и пика концентрации диклофенака в плазме.

Хиноловые антибиотики

Были зарегистрированы единичные случаи церебральных судорог, которые, возможно, были связаны с сопутствующим использованием хинолонов и НПВП.

Препарат хранить в недоступном для детей месте при температуре не выше 25°C.