Инструкция по применению АМИТРИПТИЛИН (AMITRIPTYLINE) р-р

Амитриптилин является трициклическим антидепрессивным средством (тимолептическим средством) с анксиолитическим и выраженным седативным компонентом. Он повышает уровень свободных моноаминов (катехоламинов и серотонина) в ЦНС путем ингибирования их обратного поглощения нервными окончаниями. Он является сильным антимускариновым средством (антихолинергическим средством), он также оказывает антисеротониновое и антигистаминное действие.

Амитриптилин оказывает более сильное ингибиторное действие на серотонин, чем другие трициклические антидепрессивные средства.

Он меняет чувствительность бета-адренорецепторов при длительном применении, увеличивает их реактивность в ответ на физиологические стимулы и вносит вклад в коррекцию нерегулируемого выхода моноаминов у пациентов с депрессией. Этим же объясняется 2-4 недельная задержка терапевтического антидепрессивного эффекта.

Амитриптилин в значительной степени трансформируется в ходе обмена веществ в организме, он деметилируется в первичный активный метаболит – нортриптилин – в печени. Гидроксилирование и N-окисление являются другими формами биотрансформации; нортриптилин подвергается аналогичным трансформациям. Амитриптилин и нортриптилин равномерно распределяются во всем организме, они прочно связаны с белками плазмы и тканей (приблизительно на 90%). Амитриптилин выделяется с мочой в основном в форме метаболитов, в свободной и в коньюгированной форме. Время полувыведения варьирует между 9 и 36 ч, оно существенно увеличивается в случае передозировки. Амитриптилин проникает через плацентарный барьер и выделяется в грудное молоко.

Все виды депрессий, в т.ч.:

• большие депрессивные эпизоды;
• депрессивные фазы биполярного психоза;
• дистимия;
• атипичные депрессии;
• депрессии, сопровождающиеся тревогой и беспокойством, в тех случаях, когда нет возможности рассчитывать на хорошее соблюдение режима перорального лечения;
• реактивные депрессии;
• нейрогенная боль хронического характера (например, сильные боли при раке);
• постгерпетическая невралгия;
• посттравматическая невропатия;
• диабетическая и другая невропатия;
• атипичная лицевая боль;
• ежедневная головная боль напряжения.

Инъекции вводят глубоко в большую ягодичную мышцу взрослых в дозе 10-30 мг амитриптилина 1-4 раза/сут, доза не превышает 150 мг/сут даже во время госпитализации. Полная доза достигается постепенным увеличением дозы. Инъекции заменяют на пероральное лечение через 1-2 недели.

Меньшие дозы, т.е. 10 мг 3 раза/сут и 20 мг в течение ночи, применяются для детей старше 12 лет и подростков, потому что у них выше риск передозировки и серьезных нежелательных последствий.

Небольшие дозы, которые увеличивают более медленно, применяются для людей пожилого возраста, потому что и метаболизм, и экскреция амитриптилина замедляются, а значит, существует повышенный риск передозировки. Чувствительность к антихолинергическим эффектам также повышена.

Необходимо применять низкие дозы при серьезном поражении печени.

• детский возраст до 12 лет;
• повышенная чувствительность к амитриптилину и другим трициклическим антидепрессивным средствам, карбамазепину, мапротилину, тразодону.

Не рекомендуется применять препарат во время беременности за исключением случаев, когда риск последствий тяжелой невылеченной депрессии превышает потенциальный риск для плода.

Амитриптилин и нортриптилин проникают в грудное молоко, поэтому не рекомендуется кормить грудью во время применения амитриптилина.

Особое внимание необходимо в следующих случаях:

Сразу после острого инфаркта, при алкоголизме вследствие риска потенцирования истощения ЦНС, при эпилепсии в связи с возможностью снижения порога возникновения припадка, при шизофрении вследствие риска активации психоза. Существует возможность превращения в манию или гипоманию, если препарат применяется для лиц с биполярной маниодепрессивностью.

Кроме этого, необходимо принять во внимание риск применения препарата у лиц с желудочно-кишечными расстройствами (возможность возникновения паралитической кишечной непроходимости), заболеваниями печени (нарушение биотрансформации амитриптилина), функциональные нарушения почек (нарушение выведения трициклических соединений), при гипертрофии предстательной железы и при состояниях с задержкой мочи (риск полной блокады мочи). Обострение имеющейся болезни возможно у лиц с гипертиреозом, закрытоугольной глаукомой и повышенным внутриглазным давлением, а также у пациентов с бронхиальной астмой.

У пациентов с сердечно-сосудистыми нарушениями (особенно у детей и у лиц пожилого возраста) – повышенный риск аритмии, блокад сердца, сердечной недостаточности или инфаркта, поэтому необходимо проводить мониторинг функции сердца, включая ЭКГ.

Следует учитывать, что у пациентов с депрессией возможны суицидальные попытки.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Амитриптилин может неблагоприятно влиять на деятельность, требующую повышенного внимания, координации движений и быстрого принятия решений (например, вождение автомобиля, обслуживание машин, работа на высоте и т.п.) вследствие своего успокаивающего и антихолинэргического воздействия, и поэтому пациенты, принимающие амитриптилин, не должны заниматься вышеупомянутыми видами деятельности.

Высокие дозы могут вызвать временное замешательство, нарушение концентрации или преходящие зрительные галлюцинации, особенно у пожилых людей.

Симптомы:

• возбуждение, психомоторное беспокойство с ярко выраженными последствиями антимускариновых эффектов, включая сухость во рту, мидриаз, тахикардию, задержку мочи, кишечную гипотонию.

При более тяжелой интоксикации:

• бессознательное состояние, конвульсии, миоклонус, гиперрефлексия, снижение артериального давления, угнетения дыхания и сердечной деятельности с угрожающей жизни аритмией, которая при выздоровлении может снова появиться.

Лечение:

• симптоматическое и поддерживающее. Данные ЭКГ и мониторинг функций сердца в случае возникновения аномалий. 1-3 мг физостигмин салицилата применяется в/в при более тяжелой интоксикации. Его применение нужно повторить через 30-60-минутные интервалы в случае угрожающих жизни осложнений (аритмия, конвульсия, глубокая кома), потому что физостигмин быстро трансформируется в ходе обмена веществ. Вследствие его токсичности необходимо проверять текущее клиническое состояние после его применения. Стандартное симптоматическое лечение начинают во время нарушения кровообращения и метаболического ацидоза. Аритмию сердца можно лечить неостигмином, пиридостигмином, по выбору можно лидокаином или подщелачиванием крови до рН 7.4-7.5 в/в применением натрия гидрокарбоната. Если аритмия в ответ на эти лекарства не поддавалась лечению, то можно медленно в/в ввести фенитоин.

В случае сердечной недостаточности можно применять дигиталис. За работой сердца ведется наблюдение, по крайней мере, в течение 5 дней. Спазмолитические препараты применяются, пока не прекратятся судороги.

Амитриптилин плохо поддается диализу.

Клинически значимые взаимодействия могут произойти при одновременном применении с:

• соединениями, приводящими к истощению ЦНС, и вследствие того, что амитриптилин к тому же усиливает это истощение, может произойти ослабление дыхания и гипотензия: алкоголь, барбитураты, противоэпилептические препараты, нейролептики, клонидин, более старые типы антигистаминных препаратов, снотворные средства, транквилизаторы и т.п.
• антихолинергическими препаратами, действие которых аддитивно увеличивается амитриптилином: атропин, скополамин, полдин, оксифенон и т.п.;
• веществами, которые ускоряют метаболизм амитриптилина индукцией микросомальных ферментов печени: барбитураты, карбамазепин;
• соединениями, которые ингибируют метаболизм амитриптилина, повышают его уровень в плазме и таким образом его токсичность: циметидин, фенотиазины, отчасти даже тиоксантены, галоперидол и другие;
• симпатомиметическими лекарствами, при одновременном применении с амитриптилином, они повышают риск аритмии, тахикардии, усиливают имеющуюся гипертензию и гиперпирексию: катехоламины, эфедрин и местные анестетики с добавлением адреналина, норадреналина и т.п.;
• ингибиторами МАО, при одновременном применении с амитриптилином может вызвать гипертонический криз, гиперпирексию, конвульсии; однако недавние исследования показали безопасность этой комбинации при уменьшенных, осторожно и последовательно увеличивающихся дозах; нельзя применять амитриптилин при проведенной терапии ингибиторами МАО, только наоборот – постепенно добавлять ингибиторы МАО к амитриптилину;
• тиреостатическими препаратами, при одновременном применении с амитриптилином они увеличивают риск агранулоцитоза.

Препарат хранить при температуре от +10°С до +25°С в сухом, в недоступном для детей и защищенном от света месте.