Авторы: Дощанова А.М., Сейталиева А.Е.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиарова
Вульвовагиниты – инфекционно-воспалительные заболевания слизистой влагалища и вульвы, вызываемые различными микроорганизмами.
Бактериальный вагиноз – инфекционно - воспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее замещением на анаэробы.
Частота воспалительных и невоспалительных заболеваний влагалища различна по данным различных авторов. Это зависит от специфики лечебного учреждения. По данным нашего Центра частота вульвовагинитов среди женщин, обратившихся с различными проблемами, составила 12,7 %, бактериального вагиноза – 14,4%.
Частота бактериального вагиноза во время беременности возрастает. Нормоцитоз наблюдается лишь у 28,1 %, дисбиоз – у 71,9%.
В последние годы все чаще наблюдается сочетание инфекционных воспалительных и невоспалительных заболеваний, при том в большинстве случаев более двух возбудителей. По данным А.Л. Тихомирова, Ч.Т. Олейник в 90% случаев наблюдается сочетание бактериального вагиноза, кандидозного вульвовагинита и трихомониаза. Наши исследования, включавшие и культуральный метод исследования показали, что на фоне снижения лактобацилл происходит увеличение ассоциаций микроорганизмов.
Сочетание нескольких возбудителей создало проблемы, связанные с отсутствием специфических клинических симптомов, трудностью в подборе терапии, неадекватностью терапии, возрастанием частоты рецидивов и частоты реинфицирования, невозможностью определения ведущего ассоциата, усилением патогенности и вирулентности ассоциатов, возрастанием частоты осложнений.
Последствия инфекционных заболеваний влагалища воспалительного и невоспалительного генеза для беременных: увеличение относительного риска преждевременных родов, хорионамнионита, послеродового эндометрита, сепсиса и раневой инфекции.
Последствия инфекционных заболеваний влагалища воспалительного и невоспалительного генеза для плода: внутриутробное инфицирование плода, интранатальное заражение плода при прохождении через родовые пути, постнатальные инфекции у новорожденного.
Последствия инфекционных заболеваний влагалища воспалительного и невоспалительного генеза для гинекологических больных: воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, перикультит после гистерэктомии, послеабортная инфекция, бесплодие) ; Ко – фактор развития папилловирусной инфекций ( рак шейки матки ).
Группы высокого риска возникновения вульвовагинитов инфекционного генеза: женщины, перенесшие ранее воспалительные заболевания половых органов, длительно и бесконтрольно применявшие антибиотики, страдающие нарушениями менструальной функции, с фоновыми процессами шейки матки, длительно использующие ВМС.
Стратегия принятия диагностического решения.
I этап.
1. Анализ клинических субъективных и объективных симптомов.
2. Данные анамнеза.
3. Получение клинического материала из всех возможных очагов инфицирования (UCVR), четкое соблюдение техники взятия клинического материала .
II этап.
Лабораторные исследования.
III этап.
1. Сопоставление результатов клинико-лабораторных исследований.
2. Интерпретация полученных результатов.
3. Установление диагноза.
Используемые лабораторные методы исследования в различных странах однотипны. В нашей стране верификация диагноза урогенитальных инфекций осуществляется согласно приказа МЗ РК № 695 от 27.07.01. « О совершенствовании мер борьбы с ИППП», которая почти не отличается от методов диагностики используемых странами Европейского Союза и США – микроскопия, культуральный и цитологический методы исследования; в США – микроскопия и культуральный метод; нет утвержденных FTA тестов для ПЦР – анализа.
Лабораторная диагностика хламидиоза согласно стандартам европейского Союза и США заключается в использовании культурального метода исследования, ПИФ, ИФА, РНК – ДНК – гибридизация, МАНК.
Урогенитальный кандидоз не относят к ИППП. Во всех упомянутых выше странах используются микроскопический и культуральный методы исследования.
Бактериальный вагиноз также не относят к ИППП и также существует однотипный подход к диагностике: микроскопия и культуральное исследование.
Для диагностики бактериального вагиноза используется комплекс диагностических критериев, который называют «золотым диагностическим стандартом»:
- патологический характер вагинальных выделений
- pH вагинального отделяемого более 4,5
- положительный аминный тест
- выявление «ключевых » клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого.
Диагностически значимым следует считать наличие трех положительных признаков из четырех.
« Ключевые» клетки (Clue cells) – зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены грамвариабельные палочки.
Методом выбора диагностики бактериального вагиноза в настоящее время считают микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Грамму.
Принципы лечения:
- Обследование партнера, при выявлении у него инфекции – терапия ( у мужчин не бывает бактериального вагиноза)
- Во время лечения и контрольного наблюдения целесообразно использование барьерных методов контрацепции, отказ от алкогольных напитков
- Коррекция нарушений соматического статуса: хронические заболевания, гиповитаминозы, гипоэстрогенемия (выявление факторов риска и их устранение гарант эффективности терапии)
- Повышение общего иммунного статуса организма и общей сопротивляемости
- Этиотропная терапия
Исследования показывают, что при использовании пероральных/парентеральных антибиотиков (ампициллин, тетрациклин, офлоксацин, эритромицин и др.) эффективность составляет 50-65%, что ниже требований предъявляемых к препаратам, считающимися эффективными, и высока частота рецидивов (40%). В связи с этим, в настоящее время отдается предпочтение назначению препаратов местного применения.
К препаратам, используемых для местной терапии вульвовагинитов воспалительной и невоспалительной этиологии предъявляются следующие требования: эффективность, отсутствие побочных эффектов, безопасность для беременных и лактирующих женщин, возможность применения во время менструации.
В арсенале современного врача достаточно много препаратов для местного применения. Однако не все отвечают выше указанным требованиям.
Для лечения бактериального вагиноза широко используется метронидазол, который вводится перорально и вагинально вне и во время беременности. Доказано, что при пероральном введении метронидазол оказывает токсическое действие на печень, систему кроветворения и обладает эффектом кумулирования. С учетом такого системного действия метронидазола, вводимого перорально, предпочтение отдается вагинальному пути введения. Считается, что местный путь введения имеет ряд преимуществ: оказывает локальное действие, отсутствуют системные побочные эффекты, возможность лечения при экстрагенитальной патологии. Однако на сегодняшний день доказано канцерогенное и мутагенное его действие, высокая частота рецидивов ( по данным В.Л. Тютюнник у 30-40% женщин рецидивы возникают через 1-3 месяца после лечения) вагинального кандидоза при любом способе его применения.
В связи с вышеуказанным, а также с учетом высокой частоты смешанных и сочетанных инфекций рекомендуется назначение комбинированных местнодействующих препаратов способствующих, кроме этого, стимуляции роста собственной лактофлоры. Таких препаратов в арсенале гинеколога мало. В мировой практике хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат, который в своем составе содержит синтетический аналог метронидазола, менее токсичный – тернидазол, обладающий широким спектром антимикробного действия (простейшие, включая трихомонады, анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки и т.д.); неомицин, антибиотик, группы аминоглюкозидов широкого спектра действия, который обладает бактерицидным действием, к нему медленно развивается устойчивость и в незначительной степени; нистатин, являющийся полиеновым антибиотиком, проявляющий активность в отношении Candida albicans, являющегося наиболее частым возбудителем кандидозной инфекции урогенитального тракта (85-90%); преднизолон, глюкокортикоидный гормон, обладающий противовоспалительным, противоаллергическим, антиэкссудативным и противозудным действием, положительно влияющий на показатели местного иммунитета.
В нашей Республике и в странах СНГ он продается под фирменным названием «Тержинан».
В состав этого препарата входят 200 мг тернидазола, 100 мг неомицина сульфата, 100 000 ЕД нистатина и 3 мг преднизолона, основу составляют масло гвоздики и герани. Преимуществами этого препарата является возможность применения во время беременности, во время менструации и предупреждение развития кандидозной инфекции, частота которого возрастает во время беременности. Во время беременности его рекомендуют использовать со 2-го, 3-го триместра .
Показаниями к применению препарата «Тержинан» являются бактериальный вагиноз, трихомонадный вульвовагинит, вульвовагиниты смешанной этиологии, при которых он является препаратом выбора для проведения эмпирической терапии. Этот препарат рекомендуют применять перед любыми оперативными вмешательствами, в частности, перед ДЭК, для санации родовых путей перед родами у женщин высокого риска интранатального заражения плода, для санации влагалища перед абортами и установкой ВМС.
Критерии эффективности терапии вульвовагинитов:
- положительная динамика клинических симптомов заболевания
- исчезновение субъективных ощущений
- нормализация лабораторных показателей
Лабораторная эффективность лечения оценивается не ранее чем через 10-12 дней после завершения терапии.
